Jejum Pré-Operatório

A recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações do aparelho digestivo continua sendo um grande desafio para o cirurgião. Não obstante, observa-se que grande parte das rotinas voltadas aos cuidados peri-operatórios em cirurgia abdominal, vem se mantendo pouco alteradas ao longo do tempo. Isto tem sido impulsionado por antigos conceitos, paradigmas médicos que persistem em cirurgia e acabam por criar receios nos profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes[1].

Os benefícios do jejum de seis a oito horas, por exemplo, como forma de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica (síndrome de Mendelson)[2], têm sido questionados por diversos autores[3],[4],[5],[6]. Na verdade, essa prática foi instituída a partir do relato de casos de aspiração bronco-pulmonar, em situações cuja indução anestésica se deu em operações de urgência. Tal conceito foi ampliado para operações eletivas a partir de outro trabalho dos anos 50, que definiu como limite máximo do conteúdo gástrico o valor de 25 ml, a fim de assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a indução anestésica[7].

Estudos na era da medicina baseada em evidência têm procurado avaliar a existência de apoio científico em muitas dessas condutas. O desenho e os resultados desses estudos acabam implicando em uma revisão de conceitos, confrontando princípios consagrados pelo empirismo com o peso da evidência. Portanto, é nosso objetivo nessa revisão, abordar os caminhos já percorridos, onde estamos hoje e analisar o impacto da abreviação do jejum pré-operatório no manejo de pacientes cirúrgicos.

Racional para a abreviação do jejum

O jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas anestésicas ainda eram rudimentares, para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico. A razão dessa rotina é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Síndrome de Mendelson)7.

A revisão de livros-textos do século passado mostra que o dogma do jejum pré-operatório de 6 a 8 horas, foi instituído principalmente a partir da relação feita por Mendelson em 1946, entre alimentação e aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante o parto com anestesia geral2. Duas síndromes foram descritas por este autor: a primeira, consiste na aspiração de alimentos sólidos levando à obstrução das vias respiratórias e à morte, ou atelectasia maciça; a segunda, que leva o seu nome, decorre da aspiração do conteúdo gástrico líquido quando os reflexos laríngeos estavam deprimidos por anestesia geral. Pacientes com essa síndrome desenvolvem cianose, taquicardia e taquipnéia. Mendelson demonstrou, em coelhos, que o desenvolvimento da síndrome dependia do material aspirado ter PH ácido2. O risco da assim chamada Síndrome de Mendelson gerou a formulação de rotinas com períodos prolongados de jejum no pré-operatório de operações eletivas. Empiricamente, utilizou-se por segurança períodos superiores a 8-12 horas, conduta que, como veremos veio se modificando no decorrer dos anos.

No início do século XIX, pacientes tinham a permissão de beber um pequeno copo de chá poucas horas antes da operação. Após a publicação de Mendelson2, ao final da 2ª guerra mundial, os guidelines de jejum pré-operatório modificaram-se e passaram a adotar a regra de jejum a partir da meia-noite para pacientes que tivessem sua operação marcada para o período matutino; e a permissão de desjejum leve (chá com bolachas) para pacientes que fossem realizar cirurgia no período vespertino. Essa postura foi colocada em prática devido ao seu comodismo. Assim, os pacientes passaram a ficar longos períodos em jejum (10 a 16 horas, ou mais).[8],[9] Entretanto, muitos guidelines atuais (American Society of Anaesthesiologists-ASA; Norwegian National Consensus Guideline-NNCG; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland-AAGBI) recomendam líquidos claros duas horas antes da operação. A ASA, por exemplo, recomenda regras mais liberais em relação ao jejum, permitindo o uso de líquidos claros (água, chá, café e sucos sem resíduos), até duas horas antes da operação[10].

Efeitos metabólicos do jejum
A resposta metabólica ao trauma cirúrgico é potencializada pelo jejum pré-operatório prolongado. Após algumas horas de jejum, ocorre a diminuição dos níveis de insulina e, em contrapartida, há aumento dos níveis de glucagon, determinando uma utilização rápida da pequena reserva de glicogênio (cerca de 400g num individuo adulto) que se encontra em maior parte no fígado. Em menos de 24 horas de jejum, o glicogênio hepático é totalmente consumido. Antes disso, porém, a gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a ser utilizada provendo glicose para os tecidos que dependem exclusivamente dela como fonte de energia (sistema nervoso central, medula renal e eritrócitos) [11]. Tal fenômeno parece ter regulação central, ocasionando também uma maior secreção de ACTH (hormônio adenocorticotrófico) pela hipófise e consequentemente aumentando a secreção de cortisol pela supra-renal. Os níveis séricos do hormônio do crescimento se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição de ácidos graxos livres circulantes. O cortisol juntamente com a queda de insulina e o aumento dos hormônios adrenérgicos e tireoidianos são responsáveis pelas reações catabólicas que fornecem aminoácidos para a corrente sanguínea.[12],[13]

Dentro da resposta metabólica ao trauma manifesta-se também a resistência à insulina, que dura cerca três semanas após a realização de cirurgias abdominais eletivas sem complicações[14],[15]. Esta manifestação é mais intensa no 1º e 2º dia de pós-operatório e é diretamente proporcional ao porte da cirurgia, mas ocorre mesmo em operações de pequeno porte15. O jejum pré-operatório contribui para o aumento da resistência à insulina, intensificando o estresse metabólico que ocorre no trauma cirúrgico[16].

Evidência de segurança

Numa recente revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos, evidenciou-se que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes sob protocolos tradicionais de jejum[17]. A alimentação líquida oral no pré-operatório foi tida como benéfica para o paciente, evitando a desidratação e a sede. Nesse estudo foi ainda enfatizado que a rotina de “nada pela boca” no período noturno pré-operatório deve ser desencorajada17. Apesar disso, o jejum pré-operatório tradicional é considerado indispensável por muitos cirurgiões e ainda é utilizado devido a força de antigos conceitos e paradigmas clássicos da medicina6,[18].

Aguilar-Nascimento et al realizaram um estudo randomizado em pacientes submetidos a colecistectomia comparando jejum tradicional com oferta de bebida com carboidratos (CHO) duas horas antes da operação. Os resultados mostraram que essa conduta foi segura e não se associava a complicações anestésicas. Além disso, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de complicações gastrintestinais, além de um dia a menos de internação pós-operatória comparado ao grupo controle4 Um outro estudo do mesmo grupo mostrou que em vídeo-colecistectomias, o jejum abreviado com CHO, 2 horas antes da operação reduz a resistência insulínica e a resposta metabólica ao trauma, favorecendo o paciente [19].

O grupo europeu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) publicou em 2005 um consenso a respeito de cuidados peri-operatórios, apresentando várias alterações nas formas tradicionalistas de cuidados, baseadas em estudos controlados e randomizados e em meta-análises[20]. As modificações mais relevantes foram adaptadas a realidade nacional pelo projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória)[21]. Antes da implantação do projeto, os pacientes permaneciam em média 16 horas de jejum pré-operatório e após sua implantação houve uma queda significativa no tempo de jejum pré-operatório, fazendo com que os pacientes passassem a ser operados com um tempo médio de quatro horas entre a alimentação e a indução anestésica[22].

Mudança de paradigma em um hospital universitário

No segundo semestre de 2005, um novo protocolo denominado ACERTO (www.projetoacerto.com.br) foi implementado no Hospital Universitário Julio Muller da Universidade federal de Mato Grosso. Dentro do elenco de medidas de cuidados peri-operatórios incluídas no protocolo havia a mudança do tempo de jejum tradicional (6-8 horas) para 2 horas. Na verdade o tempo de jejum pré-operatório para sólidos foi mantido mas os pacientes passaram a tomar uma bebida contendo maltodextrina (200 mL de água contendo 12% de maltodextrina; 50g, 200 kcal, aproximadamente 285 mOsm) duas horas antes da operação. Antes da implantação do protocolo evidenciou-se pela auditoria do serviço que os pacientes ficavam 16 horas em jejum variando de 6 a 24 horas. Esse aumento do tempo era ocasionado por várias razões dentre elas: atraso na operação, transferência de horário ou período, aderência do paciente a um jejum mais prolongado, etc. Realizamos então um seminário com a presença de anestesistas, residentes, enfermeiros e nutricionistas, além dos cirurgiões para discutir o problema e solicitamos que um anestesista apresentasse modernos guidelines de jejum pré-operatório. Ficou claro dentro dos guidelines apresentados que o jejum de 2horas abreviado por bebida contendo carboidratos não só era segura como recomendada.

Desde então o protocolo foi mudado e reservou-se o jejum convencional apenas para pacientes com doença do refluxo gastro-esofágico importante, obstrução intestinal, obesidade mórbida e mal esvaziamento gástrico de qualquer etiologia. A experiência do serviço anestésico com nenhum caso de regurgitação na indução foi recentemente enviada para publicação. Os anestesistas sentem-se confortáveis com o protocolo e, apesar de alguma resistência por parte de alguns no inicio, hoje isso é rotina no HUJM. A participação multiprofissional, principalmente dos enfermeiros e dos nutricionistas é importante pela modificação de rotinas que envolve essa mudança de paradigma de jejum pré-operatório.

Conclusão

A abreviação do jejum pré-operatório com oferta de solução enriquecida de carboidratos (CHO) até duas horas antes da operação, está sendo vista como um dos fatores benéficos para diminuir a resposta orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico e ainda, melhorar o bem estar do paciente. A satisfação do paciente também deve ser considerada e esta é maior quando se emprega períodos menores de jejum pré-operatório. Essa prática mostra-se não apenas segura, mas também essencial para a recuperação mais rápida do trauma cirúrgico. Portanto esta diminuição do tempo de jejum pré-operatório deve ser empregada.

Referencias

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Restrição de Fluídos Intravenosos

Restrição de fluidos intravenosos em cirurgia

O abuso do uso de fluidos cristalinos intravenosos (soro fisiológico, ringer, etc) é prejudicial ao paciente. Lobo e cols. em estudo prospectivo e randomizado avaliando esvaziamento gástrico, retorno da peristalse com liberação de flatos, início de evacuação e tempo de internação hospitalar mostraram resultados significativamente melhores no grupo com reposição intravenosa restrita. Brandstrup coordenou um excelente estudo randomizado envolvendo vários centros comparando dois regimes de reposição peri-operatória de líquidos, alocando 140 pacientes. Concluiu que com o uso de reposição hídrica restrita houve redução significativa de complicações pós-operatórias (33% vs 51%); cardiopulmonar (7% vs 24%) e relacionadas com cicatrização (16% vs 31%); salientando não ter observado qualquer possível efeito adverso no regime de restrição. As evidências apontam que, em situações eletivas, o balanço positivo de água e sódio prejudica o retorno das funções gastrintestinais no pós-operatório assim como afetam o organismo como um todo, determinando aumento do período de íleo, da morbidade e mortalidade. O projeto ACERTO corrobora na idéia de efetiva redução da carga hídrica administrada no pós-operatório de cirurgias abdominais eletivas. Em trabalho nosso já publicado, observou-se uma diminuição pela metade da quantidade de fluidos administrados de forma parenteral. Entretanto, isso foi mais notável nas operações de menor porte. Ressalta-se além dos pontos já levantados, a importância da relação desta questão com custos, com a mobilização precoce do paciente (sem cateteres de reposição hídrica o paciente sente-se em melhores condições para se movimentar livremente) e com o estímulo (sede) ao retorno à alimentação por via oral.

Referências

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Nutrição Peri-Operatória

Desde os primeiros registros de Studley, em 1936, relacionando o estado nutricional pré-operatório de pacientes com úlcera péptica aos índices de mortalidade e de complicações pós-operatórias, que a influência da nutrição em pacientes cirúrgicos tem sido observada e documentada. A desnutrição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos e predispõe, segundo muitos relatos na literatura, a uma variedade de complicações e a uma maior taxa de mortalidade pós-operatória quando comparada a doentes eutróficos. Assim, a desnutrição em doentes cirúrgicos relaciona-se a maiores custos hospitalares, maior tempo de internação, maior incidência de infecções e de mortalidade. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58% dos casos e parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Aguilar-Nascimento et al. (1991) detectaram que 35% dos pacientes internados para operações eletivas em um hospital universitário eram desnutridos. Os resultados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar englobando 12 estados e o Distrito Federal, envolvendo 25 hospitais e cerca de 4000 pacientes mostraram uma taxa de 48.1% de desnutrição em pacientes internados. O cuidado nutricional do paciente cirúrgico eletivo deve se iniciar ainda no período pré-operatório. Uma triagem e avaliação nutricional pode seguramente identificar o comprometimento do estado nutricional e indicar a necessidade de intervenção pré-operatório. Medidas laboratoriais de proteínas séricas auxiliam no diagnostico da desnutrição. Pacientes nutridos não necessitam de cuidados especiais para operações de pequeno e médio porte. Porém, em desnutridos candidatos a operações de grande porte, especialmente sobre o aparelho digestivo, recomenda-se uma terapia nutricional por 7-10 dias antes da intervenção. A busca de uma via nutricional durante o ato operatório (sonda enteral locada no jejuno ou jejunostomia, tipo Witzel para nutrição precoce) é recomendada em alguns casos para nutrição precoce. Sempre que possível, prefere-se a via enteral, mas, na impossibilidade de seu uso, não se deve hesitar em oferecer terapia nutricional pela via parenteral. Pode-se constatar que mesmo com normas que preconizam o suporte nutricional pré-operatório nesses doentes, isso não acontece na maioria dos casos. No nosso hospital, após a implantação do projeto ACERTO, mais atenção foi dada ao assunto e dessa maneira mais pacientes foram beneficiados. Isso, em conjunto com outras medidas deve ter influenciado nos melhores resultados observados na segunda fase do estudo.

1.      Como o trauma determina alterações no metabolismo e nutrição?

A resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e sistemas[1]. A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se generalizada e produzir resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que é diretamente proporcional a intensidade do trauma[2]. O resultado final pode determinar aparecimento ou agravamento de desnutrição, queda da qualidade da resposta imunológica do paciente, cicatrização ineficiente e aparecimento de infecções.

A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6, por exemplo), hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, por exemplo) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos) que produzem diversas alterações metabólicas tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C-reativa, por exemplo), diminuição de proteínas de fase aguda negativas (albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina que leva a hiperglicemia[3]. Toda essa repercussão altera o metabolismo basal em duas fases distintas: uma inicial chamada ebb (1-3 dias) que se caracteriza por retenção hídrica, necessidade de fluidos intravenosos para manutenção da hemostasia e normo- ou hipometabolismo; e outra, tardia e mais duradoura, chamada de flow que se caracteriza por predominância de catabolismo sobre anabolismo com aumento de excreção nitrogenada, perda de massa magra etc[4]. Por conseguinte, a resposta orgânica ao trauma pode levar ao aparecimento ou agravamento de desnutrição pré-existente, queda da qualidade de imunidade do paciente e possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções[5].

 

2.      Qual a prevalência e as conseqüências da desnutrição em pacientes cirúrgicos?

 

A desnutrição é um grave problema entre pacientes cirúrgicos.  Dos pacientes candidatos à herniorrafias e cirurgia do aparelho digestivo, 55% estão desnutridos[6] . De maneira geral, encontra-se maior comprometimento nutricional em portadores de neoplasia maligna e em idosos. Em nosso meio, o estudo IBRANUTRI identificou que aproximadamente 50% dos pacientes da rede pública de saúde (SUS) encontravam-se desnutridos de forma moderada a grave[7]. Destes, pouquíssimos possuíam em seus prontuários sequer algum registro de avaliação nutricional ou terapia nutricional especializada. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58% dos casos e parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Portanto, conhecer a importante influência da avaliação nutricional, a fisiopatologia da desnutrição e do jejum prolongado e suas repercussões clínicas, assim como o manejo adequado para cada paciente tornou-se imprescindível na formação dos cirurgiões. A desnutrição no paciente cirúrgico pode ainda decorrer da evolução de complicações pós-operatórias graves, especialmente em enfermo previamente desnutrido e submetido a intervenções cirúrgicas de grande porte. Um estudo com 241 pacientes submetidos a cirurgias eletivas que a desnutrição é considerada fator de risco para complicações pós-operatórias[8]. Vários outros estudos consistentemente mostraram que pacientes desnutridos apresentam mais risco de complicações pós-operatórias e de mortalidade [9] [10].

 

3.      Quando indicar terapia nutricional pré-operatória?

A terapia nutricional (TN) pré-operatória está indicada para o paciente cirúrgico eletivo com o objetivo de prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos[11] A morbidade, a mortalidade e o tempo de internação são os principais parâmetros a serem considerados para avaliar a eficácia dos objetivos da TN no peri-operatório. Indica-se iniciar a terapia nutricional pré-operatória para pacientes com risco nutricional ou classificados como desnutridos moderados ou graves (ASG-B ou C) e candidatos a operações de grande porte. Entende-se risco nutricional grave quando existe, pelo menos, um destes quatro: 1) perda de peso > 10% em 6 meses, 2) IMC<18,5kg/m², 3) ASG- C, ou 4) albumina sérica < 3mg/dL. Mesmo os pacientes considerados bem nutridos (ASG-A), quando candidatos a cirurgias de grande porte podem se beneficiar ao receber suplementação nutricional pré-operatória. O objetivo da terapia nutricional pré-operatória não deve ser de recuperar totalmente o estado nutricional de pacientes sob risco nutricional ou sabidamente desnutridos. Basicamente, a intervenção nutricional neste momento destina-se a preparar o paciente para o ato operatório proposto. Isso pode ser alcançado no período de 7 a 14 dias. Tal preparo nutricional permitirá uma modulação da resposta imune-inflamatória conseqüente da má nutrição, repercutindo em menores taxas de complicações pós-operatórias.
A triagem deve detectar pacientes idosos, aqueles com perda de peso, doença maligna, com hiporexia ou níveis séricos de albumina < 3g/dl e encaminha-los para avaliação do estado nutricional, através de ASG. Os pacientes com ASG-B ou ASG-C candidatos a operações de grande porte devem iniciar imediatamente terapia nutricional. Com base nessa premissa o protocolo ACERTO cunhou o conceito de “intervenção nutricional imediata” (INTERNUTI). A INTERNUTI deve iniciar imediatamente no paciente internado e manter-se por 7 a 14 dias, na dependência de fatores relacionados ao próprio estado nutricional do paciente e porte da operação[12]. Os indivíduos que apresentaram triagem negativa e os classificados como ASG-A devem ser reavaliados semanalmente no período pré e pós-operatório.

 

4.      Quando indicar TN oral com suplementos, TN enteral (TNE) e TN parenteral (TNP) no perioperatório?

 

Faz parte do planejamento nutricional estabelecer a melhor via de acesso nutricional. Sempre que a via digestiva estiver disponível, funcional e estruturalmente, ela deve ser de uso preferencial seja oral ou enteral por meio de sondas nasoenterais ou de estomias localizadas na câmara gástrica ou no jejuno. Caso o paciente não apresente hiporexia, ingira mais que 70% de sua dieta e seu trato gastrointestinal (TGI) esteja íntegro e apto, deve receber suplementação protéica por via oral. A TNE está indicada quando o TGI é integro e apto, porém o paciente apresenta hiporexia e ingere menos que 70% de sua dieta. Já a TNP é recomendada se o TGI não está apropriado ou se a via enteral não supri mais que 70% das necessidades nutricionais do paciente.

Nas últimas duas décadas ocorreu maior aceitação da TNE do que a TNP. Alguns estudos randomizados e de meta-análise compararam a eficiência da TNE em relação a TNP no perioperatório de pacientes cirúrgicos [13] [14] . Observou-se nesses estudos, redução da incidência de complicações infecciosas com a TNE sem impacto na mortalidade. Esse maior número de complicações com a TNP deveu-se provavelmente a formulações hipercalóricas e imunodepressivas utilizadas em muitos estudos nas décadas de 70 e 80 do século passado. Em guidelines mais atualizados como o da ESPEN de 2009, há indicação de iniciar TNP em pacientes que não toleram TNE após 3 dias[15].

5.      Qual o tipo de formula padrão para ser usado em TN perioperatória?

Na maioria dos casos, a TN pré-operatória pode ser realizada com fórmula polimérica padrão. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e do tubo digestivo formulas contendo imunonutrientes (arginina, ácidos graxos w-3 e nucleotídeos) devem ser preferidas. Estudos têm demonstrado que suplementação oral com imunonutrientes diminuem complicações infecciosas e reduzem internação em pacientes com neoplasias digestivas[16].

6.      Quais as necessidades calórico-proteicas no perioperatório?

A melhor forma de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível em nosso ambiente hospitalar. Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energético por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, o peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equação de Harris-Benedict tem sido muito usada. Para homens a formula é 66,5 + (13.8 x peso [kg])+(5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade [anos]). Para mulheres a formula é diferente: 655 + (9,6   x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade [anos]). A regra de bolso (30-35 kcal/kg/dia) é mais prática e também é muito utilizada. No período pré-operatório a oferta de proteína deve ser em torno de 1,0-1,5 g/Kg/dia e, após trauma ou intervenção cirúrgica aumenta, podendo chegar até 2,0 g/Kg/dia. Em pacientes com SIRS moderado, a oferta calórica deve ser menor (25-30 kcal/kg/dia). Pacientes em estresse importante (SIRS grave, sepse) devem receber 20-25 kal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g de proteínas/kg/dia. Deve-se evitar em pacientes gravemente desnutridos aporte rápido de calorias e proteínas (síndrome da realimentação). Nesses pacientes a oferta deve ser cautelosa com controle diário de fósforo,magnésio e potássio.

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