Jejum Pré-Operatório

A recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações do aparelho digestivo continua sendo um grande desafio para o cirurgião. Não obstante, observa-se que grande parte das rotinas voltadas aos cuidados peri-operatórios em cirurgia abdominal, vem se mantendo pouco alteradas ao longo do tempo. Isto tem sido impulsionado por antigos conceitos, paradigmas médicos que persistem em cirurgia e acabam por criar receios nos profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes[1].

Os benefícios do jejum de seis a oito horas, por exemplo, como forma de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica (síndrome de Mendelson)[2], têm sido questionados por diversos autores[3],[4],[5],[6]. Na verdade, essa prática foi instituída a partir do relato de casos de aspiração bronco-pulmonar, em situações cuja indução anestésica se deu em operações de urgência. Tal conceito foi ampliado para operações eletivas a partir de outro trabalho dos anos 50, que definiu como limite máximo do conteúdo gástrico o valor de 25 ml, a fim de assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a indução anestésica[7].

Estudos na era da medicina baseada em evidência têm procurado avaliar a existência de apoio científico em muitas dessas condutas. O desenho e os resultados desses estudos acabam implicando em uma revisão de conceitos, confrontando princípios consagrados pelo empirismo com o peso da evidência. Portanto, é nosso objetivo nessa revisão, abordar os caminhos já percorridos, onde estamos hoje e analisar o impacto da abreviação do jejum pré-operatório no manejo de pacientes cirúrgicos.

Racional para a abreviação do jejum

O jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas anestésicas ainda eram rudimentares, para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico. A razão dessa rotina é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Síndrome de Mendelson)7.

A revisão de livros-textos do século passado mostra que o dogma do jejum pré-operatório de 6 a 8 horas, foi instituído principalmente a partir da relação feita por Mendelson em 1946, entre alimentação e aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante o parto com anestesia geral2. Duas síndromes foram descritas por este autor: a primeira, consiste na aspiração de alimentos sólidos levando à obstrução das vias respiratórias e à morte, ou atelectasia maciça; a segunda, que leva o seu nome, decorre da aspiração do conteúdo gástrico líquido quando os reflexos laríngeos estavam deprimidos por anestesia geral. Pacientes com essa síndrome desenvolvem cianose, taquicardia e taquipnéia. Mendelson demonstrou, em coelhos, que o desenvolvimento da síndrome dependia do material aspirado ter PH ácido2. O risco da assim chamada Síndrome de Mendelson gerou a formulação de rotinas com períodos prolongados de jejum no pré-operatório de operações eletivas. Empiricamente, utilizou-se por segurança períodos superiores a 8-12 horas, conduta que, como veremos veio se modificando no decorrer dos anos.

No início do século XIX, pacientes tinham a permissão de beber um pequeno copo de chá poucas horas antes da operação. Após a publicação de Mendelson2, ao final da 2ª guerra mundial, os guidelines de jejum pré-operatório modificaram-se e passaram a adotar a regra de jejum a partir da meia-noite para pacientes que tivessem sua operação marcada para o período matutino; e a permissão de desjejum leve (chá com bolachas) para pacientes que fossem realizar cirurgia no período vespertino. Essa postura foi colocada em prática devido ao seu comodismo. Assim, os pacientes passaram a ficar longos períodos em jejum (10 a 16 horas, ou mais).[8],[9] Entretanto, muitos guidelines atuais (American Society of Anaesthesiologists-ASA; Norwegian National Consensus Guideline-NNCG; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland-AAGBI) recomendam líquidos claros duas horas antes da operação. A ASA, por exemplo, recomenda regras mais liberais em relação ao jejum, permitindo o uso de líquidos claros (água, chá, café e sucos sem resíduos), até duas horas antes da operação[10].

Efeitos metabólicos do jejum
A resposta metabólica ao trauma cirúrgico é potencializada pelo jejum pré-operatório prolongado. Após algumas horas de jejum, ocorre a diminuição dos níveis de insulina e, em contrapartida, há aumento dos níveis de glucagon, determinando uma utilização rápida da pequena reserva de glicogênio (cerca de 400g num individuo adulto) que se encontra em maior parte no fígado. Em menos de 24 horas de jejum, o glicogênio hepático é totalmente consumido. Antes disso, porém, a gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a ser utilizada provendo glicose para os tecidos que dependem exclusivamente dela como fonte de energia (sistema nervoso central, medula renal e eritrócitos) [11]. Tal fenômeno parece ter regulação central, ocasionando também uma maior secreção de ACTH (hormônio adenocorticotrófico) pela hipófise e consequentemente aumentando a secreção de cortisol pela supra-renal. Os níveis séricos do hormônio do crescimento se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição de ácidos graxos livres circulantes. O cortisol juntamente com a queda de insulina e o aumento dos hormônios adrenérgicos e tireoidianos são responsáveis pelas reações catabólicas que fornecem aminoácidos para a corrente sanguínea.[12],[13]

Dentro da resposta metabólica ao trauma manifesta-se também a resistência à insulina, que dura cerca três semanas após a realização de cirurgias abdominais eletivas sem complicações[14],[15]. Esta manifestação é mais intensa no 1º e 2º dia de pós-operatório e é diretamente proporcional ao porte da cirurgia, mas ocorre mesmo em operações de pequeno porte15. O jejum pré-operatório contribui para o aumento da resistência à insulina, intensificando o estresse metabólico que ocorre no trauma cirúrgico[16].

Evidência de segurança

Numa recente revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos, evidenciou-se que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes sob protocolos tradicionais de jejum[17]. A alimentação líquida oral no pré-operatório foi tida como benéfica para o paciente, evitando a desidratação e a sede. Nesse estudo foi ainda enfatizado que a rotina de “nada pela boca” no período noturno pré-operatório deve ser desencorajada17. Apesar disso, o jejum pré-operatório tradicional é considerado indispensável por muitos cirurgiões e ainda é utilizado devido a força de antigos conceitos e paradigmas clássicos da medicina6,[18].

Aguilar-Nascimento et al realizaram um estudo randomizado em pacientes submetidos a colecistectomia comparando jejum tradicional com oferta de bebida com carboidratos (CHO) duas horas antes da operação. Os resultados mostraram que essa conduta foi segura e não se associava a complicações anestésicas. Além disso, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de complicações gastrintestinais, além de um dia a menos de internação pós-operatória comparado ao grupo controle4 Um outro estudo do mesmo grupo mostrou que em vídeo-colecistectomias, o jejum abreviado com CHO, 2 horas antes da operação reduz a resistência insulínica e a resposta metabólica ao trauma, favorecendo o paciente [19].

O grupo europeu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) publicou em 2005 um consenso a respeito de cuidados peri-operatórios, apresentando várias alterações nas formas tradicionalistas de cuidados, baseadas em estudos controlados e randomizados e em meta-análises[20]. As modificações mais relevantes foram adaptadas a realidade nacional pelo projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória)[21]. Antes da implantação do projeto, os pacientes permaneciam em média 16 horas de jejum pré-operatório e após sua implantação houve uma queda significativa no tempo de jejum pré-operatório, fazendo com que os pacientes passassem a ser operados com um tempo médio de quatro horas entre a alimentação e a indução anestésica[22].

Mudança de paradigma em um hospital universitário

No segundo semestre de 2005, um novo protocolo denominado ACERTO (www.projetoacerto.com.br) foi implementado no Hospital Universitário Julio Muller da Universidade federal de Mato Grosso. Dentro do elenco de medidas de cuidados peri-operatórios incluídas no protocolo havia a mudança do tempo de jejum tradicional (6-8 horas) para 2 horas. Na verdade o tempo de jejum pré-operatório para sólidos foi mantido mas os pacientes passaram a tomar uma bebida contendo maltodextrina (200 mL de água contendo 12% de maltodextrina; 50g, 200 kcal, aproximadamente 285 mOsm) duas horas antes da operação. Antes da implantação do protocolo evidenciou-se pela auditoria do serviço que os pacientes ficavam 16 horas em jejum variando de 6 a 24 horas. Esse aumento do tempo era ocasionado por várias razões dentre elas: atraso na operação, transferência de horário ou período, aderência do paciente a um jejum mais prolongado, etc. Realizamos então um seminário com a presença de anestesistas, residentes, enfermeiros e nutricionistas, além dos cirurgiões para discutir o problema e solicitamos que um anestesista apresentasse modernos guidelines de jejum pré-operatório. Ficou claro dentro dos guidelines apresentados que o jejum de 2horas abreviado por bebida contendo carboidratos não só era segura como recomendada.

Desde então o protocolo foi mudado e reservou-se o jejum convencional apenas para pacientes com doença do refluxo gastro-esofágico importante, obstrução intestinal, obesidade mórbida e mal esvaziamento gástrico de qualquer etiologia. A experiência do serviço anestésico com nenhum caso de regurgitação na indução foi recentemente enviada para publicação. Os anestesistas sentem-se confortáveis com o protocolo e, apesar de alguma resistência por parte de alguns no inicio, hoje isso é rotina no HUJM. A participação multiprofissional, principalmente dos enfermeiros e dos nutricionistas é importante pela modificação de rotinas que envolve essa mudança de paradigma de jejum pré-operatório.

Conclusão

A abreviação do jejum pré-operatório com oferta de solução enriquecida de carboidratos (CHO) até duas horas antes da operação, está sendo vista como um dos fatores benéficos para diminuir a resposta orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico e ainda, melhorar o bem estar do paciente. A satisfação do paciente também deve ser considerada e esta é maior quando se emprega períodos menores de jejum pré-operatório. Essa prática mostra-se não apenas segura, mas também essencial para a recuperação mais rápida do trauma cirúrgico. Portanto esta diminuição do tempo de jejum pré-operatório deve ser empregada.

Referencias

[1] Correia MITD, da Silva RG. Paradigmas e evidências da nutrição peri-operatória. Rev Col Bras Cir 2005; 32(6):342-347

[2] Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946, 52:191–205.

[3] Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Are there any benefits from minimizing fasting and optimization of nutrition and fluid management for patients undergoing day surgery? Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20(6):540-4

[4] Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB, Faria MSM, et al. Ingestão pré-operatória de carboidratos diminui a ocorrência de sintomas gastrointestinais pós-operatórios em pacientes submetidos à colecistectomia. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007; 20(2):77-80.

[5] Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999; 90(3):896-905.

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[22] Aguilar-Nascimento, JE, Bicudo-Salomão, A, Caporossi C et Al. acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir 2006; 33:181-88