Nutrição Peri-Operatória

Desde os primeiros registros de Studley, em 1936, relacionando o estado nutricional pré-operatório de pacientes com úlcera péptica aos índices de mortalidade e de complicações pós-operatórias, que a influência da nutrição em pacientes cirúrgicos tem sido observada e documentada. A desnutrição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos e predispõe, segundo muitos relatos na literatura, a uma variedade de complicações e a uma maior taxa de mortalidade pós-operatória quando comparada a doentes eutróficos. Assim, a desnutrição em doentes cirúrgicos relaciona-se a maiores custos hospitalares, maior tempo de internação, maior incidência de infecções e de mortalidade. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58% dos casos e parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Aguilar-Nascimento et al. (1991) detectaram que 35% dos pacientes internados para operações eletivas em um hospital universitário eram desnutridos. Os resultados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar englobando 12 estados e o Distrito Federal, envolvendo 25 hospitais e cerca de 4000 pacientes mostraram uma taxa de 48.1% de desnutrição em pacientes internados. O cuidado nutricional do paciente cirúrgico eletivo deve se iniciar ainda no período pré-operatório. Uma triagem e avaliação nutricional pode seguramente identificar o comprometimento do estado nutricional e indicar a necessidade de intervenção pré-operatório. Medidas laboratoriais de proteínas séricas auxiliam no diagnostico da desnutrição. Pacientes nutridos não necessitam de cuidados especiais para operações de pequeno e médio porte. Porém, em desnutridos candidatos a operações de grande porte, especialmente sobre o aparelho digestivo, recomenda-se uma terapia nutricional por 7-10 dias antes da intervenção. A busca de uma via nutricional durante o ato operatório (sonda enteral locada no jejuno ou jejunostomia, tipo Witzel para nutrição precoce) é recomendada em alguns casos para nutrição precoce. Sempre que possível, prefere-se a via enteral, mas, na impossibilidade de seu uso, não se deve hesitar em oferecer terapia nutricional pela via parenteral. Pode-se constatar que mesmo com normas que preconizam o suporte nutricional pré-operatório nesses doentes, isso não acontece na maioria dos casos. No nosso hospital, após a implantação do projeto ACERTO, mais atenção foi dada ao assunto e dessa maneira mais pacientes foram beneficiados. Isso, em conjunto com outras medidas deve ter influenciado nos melhores resultados observados na segunda fase do estudo.

1.      Como o trauma determina alterações no metabolismo e nutrição?

A resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e sistemas[1]. A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se generalizada e produzir resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que é diretamente proporcional a intensidade do trauma[2]. O resultado final pode determinar aparecimento ou agravamento de desnutrição, queda da qualidade da resposta imunológica do paciente, cicatrização ineficiente e aparecimento de infecções.

A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6, por exemplo), hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, por exemplo) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos) que produzem diversas alterações metabólicas tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C-reativa, por exemplo), diminuição de proteínas de fase aguda negativas (albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina que leva a hiperglicemia[3]. Toda essa repercussão altera o metabolismo basal em duas fases distintas: uma inicial chamada ebb (1-3 dias) que se caracteriza por retenção hídrica, necessidade de fluidos intravenosos para manutenção da hemostasia e normo- ou hipometabolismo; e outra, tardia e mais duradoura, chamada de flow que se caracteriza por predominância de catabolismo sobre anabolismo com aumento de excreção nitrogenada, perda de massa magra etc[4]. Por conseguinte, a resposta orgânica ao trauma pode levar ao aparecimento ou agravamento de desnutrição pré-existente, queda da qualidade de imunidade do paciente e possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções[5].

 

2.      Qual a prevalência e as conseqüências da desnutrição em pacientes cirúrgicos?

 

A desnutrição é um grave problema entre pacientes cirúrgicos.  Dos pacientes candidatos à herniorrafias e cirurgia do aparelho digestivo, 55% estão desnutridos[6] . De maneira geral, encontra-se maior comprometimento nutricional em portadores de neoplasia maligna e em idosos. Em nosso meio, o estudo IBRANUTRI identificou que aproximadamente 50% dos pacientes da rede pública de saúde (SUS) encontravam-se desnutridos de forma moderada a grave[7]. Destes, pouquíssimos possuíam em seus prontuários sequer algum registro de avaliação nutricional ou terapia nutricional especializada. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58% dos casos e parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Portanto, conhecer a importante influência da avaliação nutricional, a fisiopatologia da desnutrição e do jejum prolongado e suas repercussões clínicas, assim como o manejo adequado para cada paciente tornou-se imprescindível na formação dos cirurgiões. A desnutrição no paciente cirúrgico pode ainda decorrer da evolução de complicações pós-operatórias graves, especialmente em enfermo previamente desnutrido e submetido a intervenções cirúrgicas de grande porte. Um estudo com 241 pacientes submetidos a cirurgias eletivas que a desnutrição é considerada fator de risco para complicações pós-operatórias[8]. Vários outros estudos consistentemente mostraram que pacientes desnutridos apresentam mais risco de complicações pós-operatórias e de mortalidade [9] [10].

 

3.      Quando indicar terapia nutricional pré-operatória?

A terapia nutricional (TN) pré-operatória está indicada para o paciente cirúrgico eletivo com o objetivo de prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos[11] A morbidade, a mortalidade e o tempo de internação são os principais parâmetros a serem considerados para avaliar a eficácia dos objetivos da TN no peri-operatório. Indica-se iniciar a terapia nutricional pré-operatória para pacientes com risco nutricional ou classificados como desnutridos moderados ou graves (ASG-B ou C) e candidatos a operações de grande porte. Entende-se risco nutricional grave quando existe, pelo menos, um destes quatro: 1) perda de peso > 10% em 6 meses, 2) IMC<18,5kg/m², 3) ASG- C, ou 4) albumina sérica < 3mg/dL. Mesmo os pacientes considerados bem nutridos (ASG-A), quando candidatos a cirurgias de grande porte podem se beneficiar ao receber suplementação nutricional pré-operatória. O objetivo da terapia nutricional pré-operatória não deve ser de recuperar totalmente o estado nutricional de pacientes sob risco nutricional ou sabidamente desnutridos. Basicamente, a intervenção nutricional neste momento destina-se a preparar o paciente para o ato operatório proposto. Isso pode ser alcançado no período de 7 a 14 dias. Tal preparo nutricional permitirá uma modulação da resposta imune-inflamatória conseqüente da má nutrição, repercutindo em menores taxas de complicações pós-operatórias.
A triagem deve detectar pacientes idosos, aqueles com perda de peso, doença maligna, com hiporexia ou níveis séricos de albumina < 3g/dl e encaminha-los para avaliação do estado nutricional, através de ASG. Os pacientes com ASG-B ou ASG-C candidatos a operações de grande porte devem iniciar imediatamente terapia nutricional. Com base nessa premissa o protocolo ACERTO cunhou o conceito de “intervenção nutricional imediata” (INTERNUTI). A INTERNUTI deve iniciar imediatamente no paciente internado e manter-se por 7 a 14 dias, na dependência de fatores relacionados ao próprio estado nutricional do paciente e porte da operação[12]. Os indivíduos que apresentaram triagem negativa e os classificados como ASG-A devem ser reavaliados semanalmente no período pré e pós-operatório.

 

4.      Quando indicar TN oral com suplementos, TN enteral (TNE) e TN parenteral (TNP) no perioperatório?

 

Faz parte do planejamento nutricional estabelecer a melhor via de acesso nutricional. Sempre que a via digestiva estiver disponível, funcional e estruturalmente, ela deve ser de uso preferencial seja oral ou enteral por meio de sondas nasoenterais ou de estomias localizadas na câmara gástrica ou no jejuno. Caso o paciente não apresente hiporexia, ingira mais que 70% de sua dieta e seu trato gastrointestinal (TGI) esteja íntegro e apto, deve receber suplementação protéica por via oral. A TNE está indicada quando o TGI é integro e apto, porém o paciente apresenta hiporexia e ingere menos que 70% de sua dieta. Já a TNP é recomendada se o TGI não está apropriado ou se a via enteral não supri mais que 70% das necessidades nutricionais do paciente.

Nas últimas duas décadas ocorreu maior aceitação da TNE do que a TNP. Alguns estudos randomizados e de meta-análise compararam a eficiência da TNE em relação a TNP no perioperatório de pacientes cirúrgicos [13] [14] . Observou-se nesses estudos, redução da incidência de complicações infecciosas com a TNE sem impacto na mortalidade. Esse maior número de complicações com a TNP deveu-se provavelmente a formulações hipercalóricas e imunodepressivas utilizadas em muitos estudos nas décadas de 70 e 80 do século passado. Em guidelines mais atualizados como o da ESPEN de 2009, há indicação de iniciar TNP em pacientes que não toleram TNE após 3 dias[15].

5.      Qual o tipo de formula padrão para ser usado em TN perioperatória?

Na maioria dos casos, a TN pré-operatória pode ser realizada com fórmula polimérica padrão. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e do tubo digestivo formulas contendo imunonutrientes (arginina, ácidos graxos w-3 e nucleotídeos) devem ser preferidas. Estudos têm demonstrado que suplementação oral com imunonutrientes diminuem complicações infecciosas e reduzem internação em pacientes com neoplasias digestivas[16].

6.      Quais as necessidades calórico-proteicas no perioperatório?

A melhor forma de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível em nosso ambiente hospitalar. Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energético por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, o peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equação de Harris-Benedict tem sido muito usada. Para homens a formula é 66,5 + (13.8 x peso [kg])+(5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade [anos]). Para mulheres a formula é diferente: 655 + (9,6   x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade [anos]). A regra de bolso (30-35 kcal/kg/dia) é mais prática e também é muito utilizada. No período pré-operatório a oferta de proteína deve ser em torno de 1,0-1,5 g/Kg/dia e, após trauma ou intervenção cirúrgica aumenta, podendo chegar até 2,0 g/Kg/dia. Em pacientes com SIRS moderado, a oferta calórica deve ser menor (25-30 kcal/kg/dia). Pacientes em estresse importante (SIRS grave, sepse) devem receber 20-25 kal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g de proteínas/kg/dia. Deve-se evitar em pacientes gravemente desnutridos aporte rápido de calorias e proteínas (síndrome da realimentação). Nesses pacientes a oferta deve ser cautelosa com controle diário de fósforo,magnésio e potássio.

Referencias

[1] Wilmore DW. Metabolic response to severe surgical illness: overview. World J Surg 2000; 24(6): 705-11.
[2] Ertel W, Keel M, Bonaccio M et al., Release of anti-inflammatory mediators after mechanical trauma correlates with severity of injury and clinical outcome, J Trauma 1995; 39:879–885.
[3] Streat SJ, Plank LD, Hill GL. Overview of modern management of patients with critical injury and severe sepsis. World J Surg 2000; 24(6):655-63.
[4] Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005;36(6):691-709.
[5] Ni Choileain N, Redmond HP. The immunological consequences of injury. Surgeon. 2006;4(1):23-31.
[6] Correa MITD, Caiaffa WT, Silva AL, Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastrointestinal and hernia surgery: an analysis of 374 patients Nutr Hosp 2001; 16(2): 59-64
[7] Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17(7-8):573-80.
[8] Aguilar-Nascimento JE, Caporrosi C, Serra MC et al. Implicações da desnutrição em cirurgia. Rev Col Bras Cir 1991;28:193-7
[9] Dannhauser A, Van Zyl JM, Nel CJ. Preoperative nutritional status and prognostic nutritional index in patients with benign disease undergoing abdominal operations—Part I. J Am Coll Nutr 1995;14(1):80–90.
[10] Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 1999;13(3):164–9.
[11] The ASPEN nutrition support core curriculum: a case-based approach—the adult patient. www.nutritioncare.org ; ASPEN, 2007.
[12] Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir 2006; 33(8):181-88
[13] Braga M, Gianotti L, Vignali A, Cestari A, Bisagni P, Di Carlo V. Artificial nutrition after abdominal surgery: impact of rout of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998; 26(1):24-30.
[14] Gianotti L, Braga M, Vignali A, et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997;132(11):1222–9.
[15] Braga M, Ljungqvist O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin Nutr 2009; 28:378-86.
[16] Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, Mijares JM, Bihari D. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006;30(8):1592-604.